El Heraldo del Henares
(*) El Dr. Ramón Bernadó muestra en una serie de artículos su punto de vista profesional sobre el efecto positivo de las vacunas en la vida de los seres humanos.
En el capítulo anterior, ‘¿Se puede discutir el efecto de las vacunas?’, Bernadó ponía sobre la mesa algunos mitos y leyendas respecto de las vacunas y haciendo un símil matemático, nos hablaba de por qué teníamos que tener confianza en las mismas.
En este nuevo capítulo, nos adentra en la historia de las vacunas y los efectos beneficiosos, que a juicio del autor, han tenido las mismas en la salud de millones de personas.
No obstante, hay que recordar que esta información es para fines educativos y no sustituye el consejo médico en ningún caso
***.
La historia de las vacunas: enfermedades que dejaron de ser paisaje cotidiano
*La viruela: una enfermedad eliminada del planeta
Durante siglos, la viruela provocó epidemias devastadoras, muertes, ceguera y cicatrices permanentes.
En 1796, Edward Jenner utilizó material procedente de una lesión de viruela vacuna para inmunizar al niño James Phipps, basándose en la observación de que quienes habían padecido viruela vacuna (de vacas) parecían estar protegidos frente a la viruela humana.
El procedimiento de Jenner no cumpliría los estándares éticos y metodológicos actuales, pero abrió el camino de la vacunación moderna.
Tras campañas internacionales de vigilancia, vacunación y búsqueda activa de casos, la Organización Mundial de la Salud declaró erradicada la viruela en 1980.
Es la única enfermedad humana que ha sido erradicada mundialmente mediante una intervención sanitaria deliberada.
La erradicación no puede explicarse únicamente por la higiene, la alimentación o el desarrollo económico.
La viruela desapareció también de regiones pobres porque se interrumpió su transmisión mediante vacunación y vigilancia epidemiológica.
*Poliomielitis: de las salas de pulmón de acero a la casi erradicación
La poliomielitis puede producir parálisis irreversible y afectar a los músculos respiratorios.
Durante el siglo XX, sus epidemias generaron un enorme temor en numerosos países.
La introducción de las vacunas desarrolladas por Jonas Salk y Albert Sabin cambió radicalmente su epidemiología.
La vacuna inactivada de Salk se administra mediante inyección.
La vacuna oral de Sabin, compuesta por virus atenuados, permitió campañas masivas y contribuyó enormemente a reducir la transmisión.
La poliomielitis salvaje ha sido eliminada de la mayor parte del mundo, aunque la erradicación completa todavía no se ha logrado.
Su historia también enseña que ninguna intervención está libre de complejidades.
La vacuna oral puede, de manera muy infrecuente, originar poliovirus derivados de la vacuna en poblaciones con coberturas insuficientes.
Eso no demuestra que la estrategia fuera inútil.
Demuestra que las políticas deben adaptarse al momento epidemiológico y al tipo de vacuna disponible.
*Sarampión: mucho más que unos granitos
El sarampión es una de las enfermedades más contagiosas conocidas.
Puede provocar neumonía, encefalitis, secuelas neurológicas y muerte.
Una sola dosis de vacuna genera respuesta inmunitaria en aproximadamente el 95% de los receptores; una segunda dosis ofrece otra oportunidad de inmunización a quienes no respondieron inicialmente.
La vacunación frente al sarampión ha sido la intervención individual que más ha contribuido al impacto global del Programa Ampliado de Inmunización.
El estudio publicado en The Lancet en 2024 estimó que la vacunación contra el sarampión evitó alrededor de 93,7 millones de muertes entre 1974 y 2024, más del 60% de todas las vidas atribuidas a las vacunas analizadas.
Cuando disminuye la cobertura, el sarampión reaparece.
No porque el virus tenga nostalgia, sino porque encuentra nuevamente suficientes personas susceptibles.
*Difteria, tétanos y tosferina
La difteria puede producir una pseudomembrana en la garganta, obstrucción respiratoria, miocarditis y afectación neurológica.
La vacuna no actúa directamente contra la bacteria, sino contra su toxina mediante un toxoide inactivado.
El tétanos también se previene mediante un toxoide.
A diferencia del sarampión, el tétanos no se transmite de persona a persona.
Sus esporas se encuentran en el ambiente.
Por eso la protección colectiva no puede eliminar el riesgo individual: cada persona necesita su propia inmunización.
La tosferina puede resultar especialmente grave en lactantes.
Las vacunas actuales no eliminan completamente la circulación de la bacteria y la protección disminuye con el tiempo, pero reducen la enfermedad y sus complicaciones.
Estas diferencias recuerdan que hablar de “las vacunas” como si fueran un producto único tiene tanto sentido como discutir sobre “los medicamentos” en bloque.
*Haemophilus influenzae tipo b
Antes de la vacuna conjugada, Haemophilus influenzae tipo b era una causa importante de meningitis bacteriana, epiglotitis y sepsis infantil.
Las vacunas polisacáridas iniciales eran poco eficaces en lactantes.
La conjugación del polisacárido con una proteína transformó la respuesta inmunitaria y permitió proteger a los niños pequeños.
Es un ejemplo magnífico de cómo inmunología, química y epidemiología pueden resolver un problema que parecía difícil de superar.
*Hepatitis B: una vacuna contra el cáncer
La infección crónica por el virus de la hepatitis B puede provocar cirrosis y carcinoma hepatocelular.
La vacunación neonatal reduce la transmisión de madre a hijo, que presenta un alto riesgo de convertirse en infección crónica.
Por este motivo, la vacuna frente a la hepatitis B suele describirse como la primera vacuna contra un cáncer humano: al prevenir una infección oncogénica, disminuye el riesgo posterior de cáncer hepático.
*Virus del papiloma humano: prevenir antes de que aparezca el tumor
La infección persistente por determinados tipos de virus del papiloma humano es la causa necesaria de la gran mayoría de los cánceres de cuello uterino y participa también en otros cánceres anogenitales y orofaríngeos.
Las vacunas contra el VPH se administran preferentemente antes del inicio de la exposición al virus.
Los ensayos demostraron una alta eficacia frente a infecciones persistentes y lesiones precancerosas causadas por los tipos incluidos en las vacunas en personas no infectadas previamente.
El efecto máximo sobre la mortalidad por cáncer necesita décadas para observarse, porque transcurre mucho tiempo entre la infección y el desarrollo tumoral.
Eso no es una excusa para desconfiar.
Es la historia natural de la enfermedad.
¿Cuántas vidas han salvado las vacunas?
En 2024, un amplio trabajo publicado en The Lancet modelizó el impacto de cincuenta años del Programa Ampliado de Inmunización.
Incluyó catorce enfermedades, 194 países y territorios y el periodo comprendido entre 1974 y 2024.
La estimación central fue de aproximadamente 154 millones de muertes evitadas.
Unos 146 millones correspondían a menores de cinco años.
Los programas de vacunación habrían contribuido cerca del 40% de la reducción observada en la mortalidad infantil mundial durante ese periodo.
El estudio estimó además miles de millones de años de vida saludable ganados.
Son cifras enormes.
Precisamente por eso debemos explicar cómo se calculan.
*Una vida salvada no lleva una etiqueta
Cuando una persona vacunada no muere, no aparece sobre su cabeza un cartel que diga:
“Esta muerte ha sido evitada por la dosis administrada el martes”.
Los investigadores construyen un escenario contrafactual.
Un escenario contrafactual es una situación imaginaria que plantea qué habría ocurrido si las cosas hubieran sido diferentes.
En medicina, por ejemplo: un paciente toma una vacuna y no enferma. El escenario contrafactual sería preguntarnos: ¿qué habría pasado con ese mismo paciente si no se hubiera vacunado?
Como no podemos observar simultáneamente ambas situaciones en la misma persona, se comparan grupos similares: unos reciben la intervención y otros no.
Dicho de manera sencilla: es el escenario del «qué habría pasado si…».
Calculan qué habría ocurrido probablemente si las coberturas vacunales hubieran sido diferentes o si las vacunas no se hubieran introducido.
Para ello utilizan:
- incidencia histórica;
- mortalidad;
- eficacia vacunal;
- coberturas;
- estructura de edad;
- dinámica de transmisión;
- evolución demográfica;
- inmunidad;
- tendencias sanitarias.
Después comparan el escenario simulado sin vacunación con los acontecimientos observados.
El resultado no es un recuento exacto.
Es una estimación con márgenes de incertidumbre.
Pero que exista incertidumbre no significa que no sepamos nada.
No podemos precisar cuántos granos de arena contiene una playa, pero eso no permite sostener seriamente que solo hay diecisiete.
El agua potable y las vacunas
Se repite con frecuencia que las vacunas son la intervención sanitaria que más vidas ha salvado después del agua potable.
La frase tiene fuerza divulgativa, pero conviene tratarla con cautela.
No existe una clasificación universal que permita ordenar con exactitud agua potable, saneamiento, antibióticos, vacunas, nutrición, atención obstétrica y mejoras socioeconómicas.
Sus efectos se solapan y dependen del periodo y del lugar analizados.
No es necesario fabricar un podio.
La evidencia permite afirmar que el agua segura, el saneamiento y la vacunación se encuentran entre las intervenciones de salud pública más importantes de la historia.
Con 154 millones de muertes evitadas estimadas en medio siglo, las vacunas no necesitan que les regalemos una medalla retórica.
COVID-19: ciencia en directo y bajo una lupa gigantesca
La pandemia de COVID-19 reunió prácticamente todas las dificultades posibles:
- un virus nuevo;
- escasa inmunidad inicial;
- transmisión respiratoria;
- enorme movilidad internacional;
- sistemas sanitarios saturados;
- variantes sucesivas;
- inmunidad cambiante;
- información científica producida a gran velocidad;
- desinformación circulando todavía más deprisa.
La población pudo contemplar el proceso científico casi en directo.
Eso tuvo ventajas.
También permitió ver sus costuras.
Los resultados preliminares, los debates entre expertos y las modificaciones de recomendaciones, que normalmente se desarrollan durante años en círculos especializados, aparecían cada mañana en televisión.
Muchas personas interpretaron los cambios como prueba de incompetencia o engaño.
Pero modificar una conclusión cuando cambian los datos no es una traición al método científico.
Es el método científico.
*Los ensayos iniciales
El ensayo pivotal de la vacuna BNT162b2 de Pfizer y BioNTech aleatorizó a 43.548 participantes.
En el análisis principal se produjeron 8 casos de COVID-19 en el grupo vacunado y 162 en el grupo placebo a partir de siete días después de la segunda dosis.
La eficacia estimada frente a la COVID sintomática fue del 95%, con un intervalo creíble del 90,3% al 97,6%.
El ensayo de la vacuna mRNA-1273 de Moderna, con más de 30.000 participantes, estimó una eficacia del 94,1% frente a la enfermedad sintomática durante el periodo inicial de observación.
Estos resultados no demostraban que:
- la protección fuera permanente;
- se evitaran todas las infecciones;
- la transmisión desapareciera;
- las futuras variantes fueran igualmente sensibles;
- no pudiera existir ningún efecto adverso muy raro.
Demostraban algo concreto:
En aquellas condiciones, durante aquel periodo y frente a las variantes circulantes, los vacunados desarrollaron mucha menos COVID sintomática que los participantes que recibieron placebo.
La ampliación del seguimiento de BNT162b2 mostró una eficacia aproximada del 91,3% hasta seis meses, con un descenso gradual.
La ciencia no cambió retroactivamente el resultado inicial.
Amplió el periodo observado.
*De la cepa original a alfa y delta
Las vacunas iniciales se diseñaron frente al virus identificado en 2020.
La variante alfa mostró mayor transmisibilidad, pero las vacunas mantuvieron una protección sustancial.
Con delta se observó cierta reducción, especialmente después de una sola dosis.
Tras dos dosis, la efectividad frente a enfermedad sintomática continuó siendo elevada, aunque algo inferior a la observada frente a alfa.
Los estudios del mundo real mostraron además que la protección frente a la infección disminuía con el tiempo, mientras que la protección frente a hospitalización y muerte era más duradera.
*Ómicron cambió nuevamente el escenario
Ómicron acumulaba numerosas mutaciones y presentaba un escape inmunitario considerable.
Las dos dosis originales ofrecieron una protección mucho menor frente a la enfermedad sintomática por ómicron que frente a delta.
Una dosis de refuerzo recuperaba parte de esa protección, aunque también disminuía con el tiempo.
Sin embargo, la protección frente a hospitalización y muerte siguió siendo mayor que la protección frente a la infección leve, especialmente tras dosis de refuerzo y entre personas con inmunidad híbrida por vacunación e infección previa.
Esto explica buena parte de la confusión pública.
Al principio se comunicaron cifras de eficacia muy elevadas frente a enfermedad sintomática.
Después aparecieron variantes capaces de infectar a muchas personas vacunadas.
Algunos interpretaron que las vacunas habían dejado de funcionar.
Pero el desenlace había cambiado.
Una vacuna puede mostrar:
- escasa protección frente a cualquier infección;
- protección moderada frente a síntomas;
- protección mayor frente a hospitalización;
- protección todavía importante frente a muerte.
No hay una única cifra llamada “eficacia de la vacuna”.
Hay una eficacia para cada desenlace, variante, población y momento.
*La inmunidad disminuye
La respuesta inmunitaria no permanece necesariamente constante.
Los niveles de anticuerpos descienden con el tiempo.
Eso no implica que desaparezca toda la memoria inmunitaria, pero puede facilitar las infecciones, especialmente en mucosas respiratorias.
Además, el envejecimiento y la inmunosupresión reducen la intensidad y duración de la respuesta.
Por eso las dosis de refuerzo pueden ofrecer un beneficio considerable en personas mayores y vulnerables y uno absoluto mucho menor en jóvenes sanos con inmunidad previa.
Una política racional no debe limitarse a preguntar si un refuerzo aumenta los anticuerpos.
Debe preguntar cuánto reduce hospitalizaciones y muertes en cada grupo y durante cuánto tiempo.
¿Cuántas vidas salvaron las vacunas frente a la COVID?
Un estudio publicado en The Lancet Infectious Diseases estimó el impacto de la vacunación durante su primer año.
Utilizando las muertes oficiales notificadas, calculó unos 14,4 millones de fallecimientos evitados.
Al utilizar el exceso de mortalidad como indicador, la estimación ascendió a 19,8 millones.
Estas cifras proceden de modelos matemáticos, no de observaciones directas.
Los modelos incorporaron:
- coberturas vacunales;
- eficacia frente a infección y muerte;
- transmisión;
- variantes;
- mortalidad;
- inmunidad;
- estructura demográfica.
El exceso de mortalidad intenta comparar el número total de muertes observado con el que habría sido esperable sin la pandemia.
Tiene la ventaja de incluir muertes no diagnosticadas y efectos indirectos.
También puede incorporar fallecimientos derivados de interrupciones asistenciales, crisis económicas, retrasos diagnósticos u otros factores.
Por eso no equivale exactamente a “muertes causadas directamente por el virus”.
Los modelos deben interpretarse, no venerarse.
Pero descartarlos por contener supuestos sería absurdo.
Todos los análisis sobre acontecimientos que no pueden observarse directamente necesitan supuestos.
En la Región Europea de la OMS, una investigación publicada en The Lancet Respiratory Medicine estimó que la vacunación redujo al menos un 59% las muertes relacionadas con COVID entre diciembre de 2020 y marzo de 2023 y evitó alrededor de 1,6 millones de fallecimientos, principalmente entre mayores de sesenta años.
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Posts anteriores sobre este asunto:
Cómo los números separan los hechos médicos de nuestras intuiciones y demuestran el valor de las vacunas (I)
Ramón Bernadó Marrero, médico de Familia
(*) Nota del autor: Imágenes que así lo señalan y artículo redactado, según mis indicaciones, por IA, y, posteriormente, el texto corregido y modificado por mí mismo.
